Transplantacja wątroby w WZW B

Samuel i in. (Wydanie 16 grudnia) przedstawia wyniki dużego, retrospektywnego, wieloośrodkowego badania transplantacji wątroby u europejskich pacjentów z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Duże znaczenie kliniczne ma obserwowane zmniejszenie ryzyka nawrotu HBV u biorców alloprzeszczepów wątroby, którzy otrzymywali długoterminową (. 6 miesięcy) bierną immunoprofilaktykę z antygenem powierzchniowym anty-zapalenia wątroby typu B; nie zaobserwowano żadnej korzyści w przypadku immunoprofilaktyki krótkoterminowej (2 miesiące).
Średnia (. SE) długość czasu do nawrotu HBV wynosiła 3,0 . 2,6 miesiąca u pacjentów otrzymujących krótkotrwałą immunoprofilaktykę, 3,2 . 2,7 w grupie, u których nie zastosowano immunoprofilaktyki, i 8,6 . 6,8 miesięcy w długotrwałej terapii. Odkrycia te są zaskakujące, ponieważ wiele nawrotów w grupie otrzymującej krótkotrwałą terapię wystąpiło, podczas gdy pacjenci nadal otrzymywali immunoprofilaktykę (tj. W ciągu dwóch miesięcy po transplantacji). Dlaczego zatem w ciągu pierwszych dwóch miesięcy po transplantacji praktycznie nie wystąpiły nawroty w grupie otrzymującej długoterminową immunoprofilaktykę. Podobnie, dlaczego nawrót nie był opóźniony w grupie otrzymującej terapię krótkotrwałą w porównaniu z grupą kontrolną. Być może odpowiedzi można znaleźć, badając zastosowane metody. Było to retrospektywne badanie transplantacji wątroby w kierunku zakażenia HBV przeprowadzonego w 17 europejskich ośrodkach w okresie od 1977 r. Do marca 1990 r., Z danymi zebranymi za pomocą kwestionariuszy wysłanych w 1990 r. Protokoły dla immunoprofilaktyki różniły się między centrami i wewnątrz nich. możliwe, że pacjenci z wczesnym nawrotem zakażenia HBV zostali następnie przerwani. Biorąc pod uwagę brak wyraźnie określonego protokołu immunoprofilaktyki, pacjenci ci zostali retrospektywnie zakwalifikowani jako niezdolni do krótkoterminowej terapii. Grupa otrzymująca długoterminową immunoprofilaktykę byłaby wtedy naprawdę podgrupą pacjentów z początkową odpowiedzią na terapię krótkoterminową (<2 miesiące), przynajmniej w niektórych z 17 ośrodków.
Zasada zamiaru leczenia została wykorzystana w analizie pacjentów, którzy zmarli. Czy ta sama zasada została zastosowana do analizy wczesnych niepowodzeń immunoprofilaktyki. W tym badaniu potencjalne korzyści tego drogiego reżimu profilaktycznego mogły być przeszacowane.
Alfredo J. Fabrega, MD
Raymond Pollack, MB
University of Illinois, Chicago, IL 60612
Odniesienie1. Samuel D, Muller R, Alexander G, i in. Transplantacja wątroby u europejskich pacjentów z antygenem powierzchniowym wirusa zapalenia wątroby typu B. N Engl J Med 1993; 329: 1842-1847
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
. . . W badaniu Samuela i wsp. Śmiertelność w ciągu jednego miesiąca przekroczyła 10% w grupie otrzymującej terapię krótkoterminową, a grupa nie otrzymała immunoprofilaktyki, w przeciwieństwie do wskaźnika 0% w grupie otrzymującej długoterminową terapię. Ponieważ ryzyko nawracającego zapalenia wątroby typu B podczas pierwszego miesiąca u pacjentów, którzy nie otrzymali immunoprofilaktyki wynosiło około 2 procent, a aktywne zapalenie wątroby zwykle występowało ponad 60 dni po transplantacji, pacjentów w tej grupie było mało prawdopodobne, aby umrzeć z powodu zakażenia HBV. We wcześniejszych badaniach śmiertelność po 60 dniach była dość podobna u pacjentów z zakażeniem HBV i bez zakażenia, pomimo znacznych różnic w śmiertelności długoterminowej1,2 Rodzi to pytanie, czy korzystny współczynnik przeżycia i częstość nawrotów HBV u pacjentów otrzymujących długoterminową terapię można przypisać czynnikom innym niż bierna immunoprofilaktyka w tym retrospektywnym badaniu. Czy długotrwała terapia nadal wiąże się z lepszym czasem przeżycia w analizie wieloczynnikowej po wykluczeniu pacjentów zmarłych jeden czy dwa miesiące po transplantacji. Konieczne są dalsze dobrze zaprojektowane badania prospektywne obejmujące ocenę zmian histopatologicznych w alloprzeszczepach, aby potwierdzić zachęcające wyniki długotrwałej immunoprofilaktyki.
Ming Wei, MD, MPH
Byrnes Medical Center, Columbia, SC 29208
2 Referencje1. Demetris AJ, Todo S, Van Thiel DH, i in. Ewolucja choroby wątroby zapalenia wątroby typu B po zmianie wątroby: rozważania praktyczne i teoretyczne. Am J Pathol 1990; 137: 667-676
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Todo S, Demetris AJ, Van Thiel DH, Teperman L, Fung JJ, Starzl TE. Orthotykalny przeszczep wątroby u pacjentów z chorobą wątroby związaną z wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Hepatology 1991; 13: 619-626
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Podobieństwo w średnim czasie do nawrotu HBV w grupie otrzymującej krótkotrwałą immunoprofilaktykę i grupie, której nie podano immunoprofilaktyki, wynika z faktu, że w grupie krótkoterminowej wiele ośrodków podawało immunoglobulinę tylko podczas operacji i po pierwszego dnia po operacji. Dokładnej ilości immunoglobuliny otrzymanej przez każdą grupę nie można było obliczyć z powodu różnych użytych preparatów, ale jasne jest, że całkowita ilość immunoglobuliny otrzymanej po dwóch miesiącach była wyższa w grupie otrzymującej długoterminową terapię niż w grupie. otrzymujących terapię krótkoterminową. Naszym zdaniem, mniejsze ryzyko nawrotu HBV obserwowane w grupie otrzymującej długoterminową terapię jest spowodowane zarówno wysokimi dawkami podawanej immunoglobuliny, jak i długotrwałym podawaniem immunoglobuliny. Można sobie wyobrazić, że krótkotrwałe podawanie wysokich dawek immunoglobuliny zmniejszy ryzyko nawrotu HBV po dwóch miesiącach, ale nie zapobiegnie nawrotowi, ponieważ wykazano, że HBV jest obecny po transplantacji wątroby w miejscach pozawątrobowych.1
W odpowiedzi na Fabregę i Pollacka: w naszych analizach pacjentów, którzy zmarli, i niepowodzeniach immunoprofilaktyki stosowaliśmy zasadę zamiaru leczenia.
Dr Wei ma rację, że wskaźnik umieralności na jeden miesiąc był wyższy w grupie, której podawano krótkotrwałą terapię, a grupa nie otrzymała immunoprofilaktyki i że ta częstość nie była związana z nawrotem HBV. Głównym powodem jest to, że w wielu ośrodkach długotrwałe podawanie immunoglobuliny było stosowane w ostatnich latach, gdy śmiertelność pooperacyjna była niższa. Na rycinie 4 naszego artykułu krzywe przeżycia przekraczające sześć miesięcy nie są równoległe i pozostają wyższe w grupie otrzymującej długoterminową terapię – różnica ta może być wyjaśniona przez niższą częstość nawrotów HBV w tej grupie. W analizie wieloczynnikowej uwzględniono rok transplantacji, aby wyeliminować wpływ śmiertelności pooperacyjnej na przeżywalność i wyraźnie wykazano, że długotrwała immunoprofilaktyka wiązała się z lepszym przeżyciem ze względu na mniejsze ryzyko nawrotu HBV.
Samuel Didier, MD
Szpital Paula Brousse, 94800 Villejuif, Francja
Graeme Alexan
[patrz też: amyloza, przytomny rozwój, czyszczenie języka ]